关于规范全盟定点民营医疗机构借免费体检项目开展新农合住院报销工作等相关事宜的通知

关于规范全盟定点民营医疗机构借免费体检项目开展新农合住院报销工作等相关事宜的通知

各旗县市（区）卫计局、定点民营医疗机构：

根据《锡盟卫生计生委关于进一步规范全盟新农合定点民营医

疗机构住院报销工作的通知》（锡卫计发〔2015〕233 号）和近期内

蒙古自治区卫计委新农合工作会议重点安排等文件会议精神，针对

我盟部分定点民营医疗机构在医疗服务规范和执行新农合相关制度

方面仍存在的一些问题，现就相关事宜通知如下：

一、坚决杜绝借免费体检项目开展新农合住院报销。个别定点

民营医疗机构借免费接送、免费吃住、免费或减免就诊费用等方式，

针对参合农牧民开展免费健康体检项目，其工作实质与宣传内容明

显与新农合政策相违背，造成部分参合农牧民举家住院、小病大治、

门诊转住院等问题频发，严重扭曲了新农合政策的指导思想和工作

目标，并让部分参合农牧民对新农合政策逐渐产生了错误的认识和

理解。这些问题出现的根源主要为部分定点民营医疗机构误导参合

农牧民及违规操作所造成，属于借免费体检项目套取参合农牧民信

息，变相套取新农合基金的违法行为。针对这一问题，经盟新农合

管理中心研究决定，凡是借免费体检项目开展新农合住院报销的费

用一律不纳入我盟新农合报销范围，

凡是借免费体检项目开展新农合住院报销的费

用一律不纳入我盟新农合报销范围，并将各定点民营医疗机构备案

住院人员纳入重点监控范围，盟新农合管理中心将采取不定期电话

核实、入户走访和现场核查等方式进行调查取证，或将同一时间段

办理入出院且为同一旗县市（区）的批量报销参合患者纳入重点监

控目标，列入以上重点监控范围并核实的，发现一起，处理一起，

决不姑息，并将连带本次申请报销的全部病例均按不予报销处理。

二、做好即时登记报告制度。《锡盟卫生计生委关于对纳入盟

内新农合定点民营医疗机构实行住院病人即时登记报告制度的通

知》（锡卫函〔2015〕22 号）文件中规定的住院登记信息上报邮箱

xmxnhsh@163.com 自文件下发之日起停止使用。各定点民营医疗机构

实行参合患者办理入院手续当天或次日必须登录锡盟新农合盟级统

筹信息系统完成住院患者信息登记，未按规定时间登记所发生的医

疗费用由定点医疗机构承担，盟新农合管理中心不予结算。

未按规定时间登记所发生的医

疗费用由定点医疗机构承担，盟新农合管理中心不予结算。

三、HIS 系统进展情况缓慢。自 2015 年 10 月起盟新农合管理中

心要求各定点民营医疗机构要安装功能比较完善的医院管理系统

（HIS 系统），但部分定点民营医疗机构进展缓慢，到目前为止只有

锡林浩特朝聚眼科医院 HIS 能够达到使用要求，其他定点民营医疗

机构均未能全面完成 HIS 系统的调试工作，功能仍不完善，均未达

到相关要求。例：未开通医生、护士工作站或医生、护士工作站形

同虚设；医嘱仍采用手写方式；病案记录、诊疗项目、药品使用、

计价收费等基本项目未真正实现系统模块化管理。针对以上功能未

完善的定点民营医疗机构，5 月 31 前必须完善 HIS 各项功能，未完

成的盟新农合管理中心暂停报销进行整改。

5 月 31 前必须完善 HIS 各项功能，未完

成的盟新农合管理中心暂停报销进行整改。

四、严格执行药品使用级别政策。根据《内蒙古自治区卫生计

生委关于调整内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录的

通知》（内卫计规范〔2015〕1 号）文件“一级医院需全部使用甲类

药品和“国家基本药物”、“常用低价药”，不得使用目录外药品”的

要求，7 月 1 日起各定点民营一级医院全部停止使用目录外和乙类药

品，对超出规定外药品所发生的费用，由医疗机构全部承担。

7 月 1 日起各定点民营一级医院全部停止使用目录外和乙类药

品，对超出规定外药品所发生的费用，由医疗机构全部承担。

五、住院费用“押金”标准执行不到位。定点民营医疗机构收

治住院参合患者，所收取住院押金必须执行不低于住院总费用 80%

的标准，且向患者提供“一日清单”，并经患者确认。一经核实未按

标准收取住院押金的，该患者报销病例不予结算。

一经核实未按

标准收取住院押金的，该患者报销病例不予结算。

六、规范医疗机构对贫困农牧民减免医药费用程序。鼓励定点

民营医疗机构对贫困农牧民减免医药费用政策，但必须明确减免范

围和群体，开展减免工作的医疗机构要制定政策性文件，明确范围

群体，同时上报盟新农合管理中心备案。原则上对低保户、五保对

象、重点优抚对象、符合救助条件的残疾人、孤儿和建档立卡贫困

人口纳入减免范围，各定点民营医疗机构可自行确定，申请报销含

减免参合患者时要附带减免人员名单及相关特殊群体证件复印件和

备案文件，未能提供相关证件复印件和备案文件而执行减免的参合

患者发生的费用不予结算。

未能提供相关证件复印件和备案文件而执行减免的参合

患者发生的费用不予结算。

七、完善财务流程，做到有据可查。定点民营医疗机构收取押

金、垫付报销资金、减免资金以及合作医疗回补资金均需建立详细

财务账目，严禁合作医疗资金帐外循环，并严格执行“出院即时报

销制度，不得以任何借口拖延报销或将出院患者合作医疗证留存医

疗机构”，参合患者出院时由医疗机构垫付报销资金，并将报销资金

即时补偿给出院参合患者，填写“出院参合患者补偿汇总表”并经

参合患者签字确认（见附表），同步填写《合作医疗证》“报销登记”

栏中，复印留存与新农合报销材料一并提交，未能同步提交“出院

参合患者补偿汇总表”和《合作医疗证》复印件所发生的费用不予

结算。

八、规范医疗服务行为，加强医德医风建设。

未能同步提交“出院

参合患者补偿汇总表”和《合作医疗证》复印件所发生的费用不予

结算。

八、规范医疗服务行为，加强医德医风建设。各定点民营医疗

机构要进一步规范从业人员行为，认真组织学习《卫生部、国家食

品药品监督管理局、国家中医药管理局关于印发医疗机构从业人员

行为规范》、《执业医师法》、《医疗机构病历书写规范》等法律规章，

认真贯彻执行《锡盟卫生计生委关于进一步规范全盟新农合定点民

营医疗机构住院报销工作的通知》和该文件精神。所开展的医技诊

疗项目、检查检验、重要诊疗项目、中蒙医（药）诊疗项目和应用

仪器设备等项目要有原始记录可查询；要规范医生和护士站功能职

责，完善住院病人病历，要做到住院病人首日病历首页可查询；出

院病人病历档案可查询，且管理规范；凡是在盟新农合管理中心日

常监管核查中不能及时提供病历的参合患者发生的费用不予结算。

九、加强新农合政策学习，提高人员理论水平。

常监管核查中不能及时提供病历的参合患者发生的费用不予结算。

九、加强新农合政策学习，提高人员理论水平。定点民营医疗

机构要制定学习计划，做好学习记录，不定期组织人员学习新农合

政策、方案和规章制度，做到业务和经办人员能够熟知，盟新农合

管理中心将采取多种方式不定期对学习效果进行考核和问卷考试。

（学习资料包括：1、2012-2015 文件汇编；2、邮箱下载：

xlglmxnh@163.com 密码：8242972）

十、违规处理。对《锡盟卫生计生委关于进一步规范全盟新农

合定点民营医疗机构住院报销工作的通知》（锡卫计发〔2015〕233

号）和本通知中提到的各有关规定，特别是借免费体检项目开展新

农合住院报销的问题，根据发生违反有关规定的性质，依据《内蒙

古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》给予停报整改、停止半

年、一年直至取消定点医疗机构资格的处理。