中华人民共和国

护士再次注册申请表

 

 

一、申请人简况

姓名		性别		身份证号		□□□□□□□□□□□□□□□□□□
＊执业证书编号（年号）					卫护证（省市简称）		（     ）字	第（   ）号

 

以下情况是否有变更：       a．无            b．有                   （如有请继续填写下列项目）

 

1．政治面貌：a．中共党员   b．共青团员   c．群众         d．民主党派□□（见附表1）

2．婚姻状况：a．未婚       b．已婚       c．丧偶         d．离婚           e．其他

3．健康状况：a．健康或良好 b．一般或较弱 c．有慢性病□□（见附表2）

 

二、＊护理专业最高学历教育

 

以下情况是否有变更：       a．无            b．有                   （如有请继续填写下列项目）

 

毕业院校                              毕业时间           年     月

院校代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

4．形式：a． 普通(职工)中等卫(护)校   b． 普通高等原校

c． ＊职工大学             d． 普通高等医学院校夜大学

e． 高等教育自学考试       f． 其他

5．学历：a．中专      b．大学专科   c．大学本科  d．硕士生    e．博士生

6．学制：a．小于3年  b．3年        c．4年      d．5年       e．大于5年

7．学位：a．学士      b．硕士       c．博士      d．无学位

 

三、＊本注册年度内护理教育累计学分：　　　　　　　　　　

 

四、＊护理管理干部岗位培训

 

本注册年度内是否参加培训：a．未参加                   b．参加

（如参加请继续填写下列项目）

8． 培训单位：       a．医学院校                             b．其他                  

9． 培训时间：       a．一个月                                  b．三个月

10． 培训级别：       a．护理部主任/总护士长             b．护士长

 

五、外语程度（从11~13中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内）

 

以下情况是否有变更：       a．无                          b．有                   （如有请继续填写下列项目）

 

语    种	程度（听说读写）	获大学外语考试级别

 

11．语种：a．英语                  b．日语                              c．俄语         d．法语

e．德语                     f．其他              

12．＊程度（听说读写能力）

　　　　　a．精通                b．熟练         c．良好         d．一般         e．其他

13．＊获得国家教委组织的大学外语考试级别：

　　　　　a．2级                  b．3级          c．4级          d．5级          e．6级

14．国际国内承认的外语考试成绩：

考试名称	TOEFL	GRE	＊EPT	＊LPT
分    数

 

六、境外学习情况（从15~19中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内）

 

本注册年度内是否到外境学习：       a．无              b．有       （如有请继续填写下列项目）

 

所去国家/地区	学习内容	学习目的	派出形式	学习时间	学习结果

 

15．学习内容：a．护理管理       b．护理教育           c．专科护理           d．其他

16．学习目的：a．留学         b．进修(研修)  c．出访                d．考察           e．其他

17．派出形式：a．公派         b．自费公派           c．自费                  d．其他

18．学习时间：a．小于3月       b．3月                 c．半年                  d．1年

e．2年        f．3年            g． 大余3年

19．学习结果：a．毕业         b．结业                c．获学位              d．其他

七、工作单位及工作详情：

工作单位名称

单位识别代码

□□□□□□

行政区划

省(自治区/直辖市)

地区(市)

县（区）

邮政编码

□□□□□□

单位电话

＊护龄（年）

工作单位行政区划

□□□□□□

行业及单位分类代码（见附表4）

□

所有制分类代码（见附表7）

□

工作单位隶属关系代码（见附表3）

□

地区级别代码（见附表5）

□

＊现工作科室（见附表6）

□□

 

20．受聘形式：a．正式在编       b．＊返聘              c．外省市合同       d．本地合同

21．工作类别：              a．＊临床护理       b．＊护理行政管理       c．＊护理教育

d．＊护理研究e．＊护理保健f．＊其他

22．现护理行政职务：a．护士长              b．科护士长                  c．护理部正/副

（总护士长）

d．护理副院长e． 无f． 其他      

23．现技术职称：       a．护士                  b． 护师                     c．主管护师

d．副主任护师       e． 主任护师                  f．未评定

g．其他          

24．注册前待业原因：a．出国                  b． 学习                     c．健康原因

d．家庭原因e． 退休f．辞职

g．辞退h．其他

 

八、申请人工作单位意见（由单位填写）

 

＊申请人现在是否在护理工作岗位：a．在岗    b．不在岗 申请人在本注册年度内有无被处罚：a．无      b．有 如有处罚请继续填写：a． 警告     b．记过   a．记大过         b．降级                     e．降职      f．撤职    g．开除留用察看   h．开除                     i．中止注册  j．取消注册 申请人是否正在服刑期间：a．否        b．是 申请人填写情况：        a．属实      b．不属实                                                          （单位盖章）   主管护理负责人签字：                       填写日期      年    月    日

 

九、注册机关意见（由注册机关填写）

 

关于护士注册意见：a．准予注册             b．不准予注册 不同意注册理由：  a．服刑期间             b．护理教育学分不够 c．体检不合格           d．被卫生行政部门中止注册期间 e．已脱离护理岗位       f．被卫生行政部门取消注册 g．其他                            注册机关盖章（卫生局公章）                                    注册日期：       年    月    日